Crossair-Absturz LSZH

[Heinz Richner]

Hallo Piloten

Am 10.1.00 18 Uhr ist bei Zürich eine Crossair Saab 340 abgestürzt. Es hatte damals wenig Wind, normale Flugbedingungen, aber bereits Nacht. Neuste Untersuchungen haben ergeben : keine technischen Mängel - also Pilotenfehler. Die damals für den Abflug vorgegebenen Daten lauteten : ZUE 5Y nach Jeppesen-Charts, also wie üblich klare Start-Verfahrensvorgaben.

Nun kommt ein für mich unverständlicher Vorgang. Der Tower soll nach bereits 2,3 NM die Anweisung erteilt haben : die Luft ist rein also - turn left direct to zurich east !!! . Die Piloten waren zu diesem Zeitpunkt aber noch voll mit dem Steigflug beschäftigt. Ihr alle kennt die Checklists und Anforderungen alleine schon an uns PC-Piloten. ( Fahrwerk einfahren, Flaps, Schubkraft, Höhe, Navigation u.s.w. )

Da soll also unverzüglich Kapazität frei gemacht werden, um den Anweisungen des Towers sofort folge zu leisten, die neue Routenänderung ( ZUE 7 Z ) durchzuführen??
Expertenberichte sagen, dass die Piloten gerade mal 6.3 Sekunden Zeit hatten, um auf die neuen Vorgaben zu reagieren, wohlverstanden, nicht während der Kaffeepause!

In einem Assessment ( Ueberprüfung der Charaktereigenschaften ) soll der Copilot teils unter Stressbedingungen ungenügende Ergebnisse geliefert haben, wurde aber trotzdem von der Fluggesellschaft angestellt.
Mag sein, dass nicht jeder jeden Tag gleich gut drauf ist, kommt bei Piloten genauso vor wie bei Aerzten oder Strassenwischern. Nur kennen die Bedingungen in der Luftfahrt eben keine Toleranzen.

Hier meine Frage : müssten nicht auch die Leute im Tower die schlussendliche Verantwortung für ihr Handeln übernehmen müssen ? Die hätten doch wissen müssen, dass es nicht ganz unproblematisch ist, in dieser Phase des Abfluges kurzfristige Aenderungen zu verlangen ? Hätte nicht hier die Sicherheit erste Priorität ?

Gruss aus der Schweiz
Heinz Richner

[Peter Gloor]

Sali Heinz

So ein gewaltiger Stressfaktor ist die bei ZUE -Departures ab DME 2.5 KLO jederzeit zu erwartende left-turn- Freigabe nach ZUE nun sicher nicht, dass deshalb schon ein Flugzeug abstürzen muss. Ich als Passagier erwarte vom Piloten, eine solche Situation meistern zu können, vor allem, weil ja zwei Personen da vorne arbeiten. Es gibt sicher kritischere Situationen im Luftverkehr. Aber da war gemäss Gerüchten noch etwas anderes im Spiel als nur eine Anweisung des Lotsen....Vielleicht weiss jemand mehr.
Peter


<<Die hätten doch wissen müssen, dass es nicht ganz unproblematisch ist, in dieser Phase des Abfluges kurzfristige Aenderungen zu verlangen ? Hätte nicht hier die Sicherheit erste Priorität ?<<<

Gruss aus der Schweiz
Heinz Richner[/b][/quote]



[Diese Nachricht wurde von Peter Gloor am 24-03-2000 editiert.]

[Peter Guth]

Lieber Heinz,

zunächst muss gesagt werden, das alle Mutmaßungen und Theorien über die tatsächliche Absturzursache heiße Luft sind. Erst der Abschlussbericht einer Flugunfall-Untersuchungsstellen kann möglicher Weise näheren Aufschluss geben. Aber das dauert i.d.R. mindestens 18 Monate.
Natürlich sind allen Aussenstehenden Überlegungen dazu erlaubt, nur, ohne jegliche Hintergrundinfos bringt das nichts.

Trotzdem ist Deine Frage natürlich berechtigt. Der Flugkapitän (pilot in command-PIC)ist und bleibt für sämtliche Flugmanöver und die Flugsicherheit der Maschine grundsätzlich eigenverantwortlich.
Er hat auch eine laufende, wirksame Kontrolle über alle Handlings des First Officer aus zu üben und er kann (muss) jederzeit die Maschine übernehmen ("I have controlle"), wenn Zweifel über dessen fliegerische Fähigkeiten bestehen (z.B. Augenblickversagen)

Kann er -bzw die Crew- vorgegeben ATC Anweisungen aller Art nicht sofort erfüllen, so muß an den Flug-Lotsen sofort (!) eine dementsprechende Meldung abgesetzt werden.

Falls ATC eine von dir genannte Anweisung zur Flugrichtungsänderung vorgegeben hat, dann ist das für einen Piloten nicht anderes, als das einhalten einer SID Procedure, nämlich "Stangenware", einfachste Flugaufgabe. Da spielt auch das parallel laufende Handling beim Steigflug keine Rolle, so etwas muß ein Pilot nebenbei erledigen können, ohne mit den Rädern nach oben in der Wiese zu liegen...

Es muss m.E. eine wesentlich tiefgründigere Ursache für den Absturz gegeben haben, das Flugmanöver dürfte nicht die Ursache gewesen sein. So etwas macht man mit links.

Die Fluglotsen können bei jedem Flugunfall mit haftbar gemacht werden, aber nur dann, wenn der PIC eine fehlerhafte, unsinnige oder nicht durchführbare Flugvorgabe hätte erkennen können. Dazu wird auch das Equipment an Bord berücksichtigt.

Simples Beispiel: ATC meldet "clear area" und Freigabe zum Richtungs- oder Höhenwechsel. Gleichzeitig meldet das bordeigene TCAS Kollisionsgefahr. In dem Fall hat der Pilot sofort geeignete Maßnahmen zur Unfallverhütung durchzuführen und ATC über die Situation zu informieren.

Kommt es zum Flugunfall, so haftet hier primär der PIC -in Sippenhaft mit dem FO-, sofern er (Beweisumkehr!) nicht das Gegenteil nachweisen kann. Erst wenn dem PIC nicht klar ein Fehler zugewiesen werden kann, geht es den Fluglotsen u.U. auch an den Kragen.

Es hat elementares menschliches Fehlversagen beim ATC gegeben, mit dem Ergebnis, dass der Pilot "nur" eine Schuld von 75% bekam, der Fluglotse für die restlichen 25% (offensichtlich das zuweisbare Maximum) 18 Monate auf Bewährung.

Er hatte eine Startfreigabe erteilt, obwohl eine andere Maschine im Final war. Die Crew konnte nicht beweisen (wie auch), das sie die geforderter Luftraumbeobachtung vor dem Line Up durchgeführt hatte.

Ergebnis für die Crew: Haftstrafen (ohne Bewährung)infolge mehrerer Schwerstverletzer und zwei Flugzeugtotalschäden, selbstverständlich Lizenzentzug. Beide Jungs arbeiten heute in den USA als Taxiahrer.

Aber es kommt noch schlimmer. Auch die Piloten der landenden Maschine waren dran. Man warf ihnen nach monatelangen theoretischer Recherchen vor, der Unfall ware durch Abbruch des Landeverfahrens vermeidbar gewesen.

In einer sarkastischen Zeitungskolumne entschuldigten sich die jetzt arbeitslosen Piloten dafür, dass ATC eine völlig falsche
Freigabefolge für Landung bzw. Take Off gegeben hatte.

Fazit: die Piloten sind immer die Dummen. Sie müssen bei Problemen oder plötzlichen Situationsänderungen u.U. in sekundenschnelle elementare Entscheidungen treffen. War die Entscheidung richtig, so ist man ein Held, falls nicht,so ist man grundsätzlich den Job los. Und liegt in der Holzkiste....

Gruss Peter Guth

[Heinz Richner]

Hallo Peter, Peter + Hans

herzlichen Dank für Eure Antworten. Ich habe mir schon gedacht, dass die Sache in Wirklichkeit um einiges komplexer ist, als auf ein einfaches menschliches Fehlverhalten, von wem auch immer, zu degradieren. Ich staune, dass bei euch Flugprofis, eine solche Kursänderung 'Stangenware' ist. Natürlich gehe ich davon aus, dass die Pilotenausbildung nicht nur aus Kaffetrinken besteht, ist in meinem Beruf ja auch so. Für mich heisst dies nun noch mehr 'Hut ab' vor den Leistungen eines Piloten, der uns heil nach oben und wieder nach unten bringt.

Wenn ich nun die Verantwortung und die Strafbarkeit eines Piloten ins finanzielle Verhältnis (Crossair) zu einem Börsenguru setze, sind die Piloten teils offenbar wie Strassenarbeiter bezahlt. Es muss schon einiges an Enthusiasmus da sein, diesen Beruf mit all seinen Risiken und Gefahren zu wählen!

Da haben wir es am PC schon noch einiges besser.

Gruss aus der Schweiz
Heinz Richner

[Hans Tobolla]

Hallo Leute,

wenn man diesen Beitrag vom Peter liest, dann findet man etliche vernünftige Gründe, um vom Berufsziel Flugkapitän die Finger zu lassen. Aber mit diesen Fragen beschäftigen sich die jungen, flugbegeisterten Jungs wohl kaum, und sie bemerken erst viel später, worauf sie sich eingelassen haben.

Ich war mal als Zeuge zu einer Gerichtsverhandlung geladen. Zwei Segelflugzeuge waren in Platznähe zusammen gestoßen, ein Doppelsitzer mit einem Fluglehrer und seinem Schüler, und ein Einsitzer. Der Pilot des Einsitzers hat den Unfall nicht überlebt, der Fluglehrer konnte den Doppelsitzer trotz der Schäden noch landen.

Der Pilot des Einsitzers hatte Wegerecht, also wurde der Fluglehrer wegen fahrlässiger Tötung verurteilt.

Nun muss man wissen, dass man vom hinteren Sitz eines Doppelsitzers nur sehr schlecht sehen kann. Die Plexiglashaube verzerrt und nach vorne versperrt der Schüler die Sicht. Der Schüler bemerkt auch nichts, denn er ist noch mit einer sorgfältigen Lauftraumbeobachtung überfordert und weiß manchmal auch gar nicht, wie man aus einem Segelflugzeug vorausschauend richtig rausguckt. Wenn noch dazu die Sonne auf die Haube scheint, ist der Fluglehrer fast blind. Also, als halbwegs erfahrener Segelflieger macht man um Doppelsitzer besser einen großen Bogen. Und überhaupt, kein vernünftiger Pilot pocht auf sein Wegerecht.

Bei dem Prozess war ich schon sehr beeindruckt, mit welcher Selbstsicherheit Juristen, die auch schon mal ein Flugzeug gesehen haben, über die Schuld des Fluglehrers befunden haben. Und wie schnell das ging: Innerhalb weniger Stunden wussten sie, was er besser hätte tun sollen.
Außerdem habe ich damals nicht erkannt, worin der Sachverstand des Sachverständigen bestand, aber das kann natürlich auch an meinem eigenen Sachverstand gelegen haben.
Eigentlich liegt der Fehler schon in der Luftverkehrs-Zulassungs-Ordnung. Flugzeuge, aus denen der Fluglehrer nicht ordentlich sehen kann, dürften gar nicht für den Schulungsbetrieb zugelassen werden. Aber solche Fragen haben natürlich keine Rolle gespielt.

Mir sind jedenfalls erhebliche Zweifel geblieben, ob Gerichte überhaupt befähigt und auch willens sind, die Tätigkeit eines Piloten, der in einem komplexen Mensch-Maschine-Vorschriften -System eingebunden ist, wirklich ausgewogen und auch menschengerecht zu beurteilen. Dann müsste sich das Gericht nämlich stets fragen, ob der Pilot mit seinen menschlichen Fähigkeiten und seiner Ausbildung überhaupt in der Lage war, eine Situation noch zu bereinigen, die er oft selbst gar nicht verursacht hat.

Nach einem Unfall muss in unserem Gesellschaftssystem unbedingt jemand gefunden werden, dem man die Schuld zuweisen und bestrafen kann, um den Rechtsfrieden zu erhalten und auch aus versicherungstechnischen Gründen. Von allen mittelbar und unmittelbar Beteiligten ist der verantwortliche Flugzeugführer derjenige, der am schlechtesten Schuldzuweisungen abwehren kann. Das macht auch Sinn, denn so hat man wenigsten immer einen Schuldigen und man braucht am System nichts zu ändern.

Konsequent weiter gedacht, wird der Flugkapitän nicht nur dafür bezahlt, dass er das Flugzeug sichern zum Ziel fliegt, sondern auch dafür, dass er ggf. die Sündenbockrolle übernimmt.

Und ein Hobby-Fluglehrer sollte schon darüber nachdenken, ob er es gegenüber sich und seiner Familie überhaupt verantworten kann, wegen einer schönen Freizeitbeschäftigung ein hohes strafrechtliches Risiko einzugehen, von den emotionalen Belastungen mal abgesehen.


Gruß

Hans

[Hugo Frey]

Hallo Flusis

Zum Crossair-Absturz hatte ich im "Cash" vom 24. März schreckliches gelesen:

Der Copilot der Unglücksmaschine hatte vor seiner Anstellung bei Crossair bei Psychotest versagt.

Die Firma Management linking von Martin Schwitter, welche diese Psycho Tests für Crossair durchführt, teilt mit: Beim Test, welcher der psychologischen Grundstruktur des Probanden auf die Spur kommen soll, hat der Unglückspilot Kolesar nach Ansicht der Psychologen in entscheidenden Bereichen völlig ungenügend abgeschnitten. Kolesar habe vor allem in Stress-Situationen die Tendenz gehabt, die Übersicht zu verlieren.
Dies erachten die Psychologen bei Piloten als einen zentralen Mangel, den die Gutachter in ihrem Bericht festhielten. Crossair hat diesen Piloten trotzdem eingestellt!

Im nächsten Beitrag gebe ich Ausschnitte eines Interwiev wieder, welche "Cash" mit einen Crossair Captain, sowie einem FO geführt hat, welche schon mit den Unglückspiloten geflogen waren.

Hugo

[Hugo Frey]

Hallo

Hier nun Ausschnitte aus dem Interview mit einem Crossair Captain, sowie einem FO, welche zusammeb mit den Unglückspiloten Grunzin und Kolesar geflogen waren.

Captain Frischknecht* (Name von Cash geändert) war mit dem abgestürzten Copiloten schon geflogen. Sein Befund: Ungenügende Englischkenntnisse, eher langsam, introvertiert. Dieser Befund deckt sich offensichtlich mit jenen der Psychologen, welche Kolesar im August 1999 begutachtet haben.

Der Crossair First Officer, welcher mit "Cash" gesprochen hat, kannte Kapitän Grunzin aus eigener Erfahrung. Der schweizer Kopilot hat den Flug mit Grunzin in ausgesprochen schlechter Erinnerung. Er sei introvertiert und gleichzeitig überheblich gewesen. Damals hätte er sich gesagt, dass er mit diesem Kapitän nie wieder fliegen würde.

Im nächsten Beitrag gebe ich die Schilderung von Captain Frischknecht* wieder, wie sich das Unglück abgespielt haben könnte.

Hugo

[Hugo Frey]

Noch mals Hallo

Hier die Schilderung von Crossair Captain Frischknecht* (Name von Cash geändert) wie sich dieser Unglücksflug abgespielt haben könnte:

Klar ist heute, dass die Triebwerke einwandfrei funktionierten. Überhaupt scheint kein technischer Mangel von Bedeutung für den Absturz verantwortlich zu sein. Als Ursache kommt folglich nur ein Pilotenfehler in Betracht.
Für Captain Frischknecht hat sich beim Absturz Folgendes zugetragen:

Nach dem Start auf Piste 28 funkt der Kontrollturm na 2,3 NM: Turn left, direct Zurich East. Damit erlaubt der Tower den Piloten, eine Abkürzung zu fliegen. Jetzt ist Action angesagt, denn der Copilot ist auch ohne diese Richtungsänderung schon genug damit beschäftigt, das Fahrwerk einzufahren, Flaps rein, Aircon abzustimmen u.s.w.

Die vom Tower offerierte Abkürzung erfordert vom Kopiloten , in dieser hektischen Phase, das FMS auf den neuen Kurs einzustellen, ein aufwändiger Vorgang. Häufig kommt es auch vor, dass in kurzen Abständen neue Programmierungen nötig sind, weil Beispielsweise Gegenverkehr aufkommt.
In dieser Situation ist es gut möglich, dass Kopilot Kolesar im Stress nicht rasch genug handelte, weil er eben die Übersicht verloren hatte. Dem als eigenwillig bekannten Kapitän Grunzin handelte Kolesar nicht schnell genug, sodass er selber eingriff. Das Reglement schreibt allerdings vor,dass der PF das FMS nur bei eingeschaltetem AP bedienen darf.
Frischknecht vermutet, dass Grunzin genau dies nicht getan hat. Das FMS ist in der Mittelkonsole angebracht und relativ ungünstig platziert. Links im Cockpit sitzend, muss sich der Kapitän 90° nach rechts abdrehen, damit er das Gerät überhaupt bedienen kann. Dabei wird er die linke Hand am Steuer belassen haben, um mit der Rechten die Knöpfe des FMS zu drücken.
Dabei verliert er den Künstlichen Horizont aus den Augen, gleichzeitig dreht er aber das Steuer, ohne es zu merken, nach rechts, weil er sich ja nach rechts gewandt hat. Stosst er nun das Steuerhorn noch nach vorne, setzt das Flugzeug rasch zu einer Rolle an, und fliegt fast auf dem Rücken.

Genau jetzt taucht das entscheidende Problem auf. Das GPWS meldet keine Bodennähe mehr, weil die Antenne am Boden des Flugzeugs angebracht ist. Diese zeigt nun himmelwärts, sodass der rasche Sinkflug keine Warnungen mehr auslöst. Experten haben ausgerechnet, dass die Piloten gerade mal 6,3 Sek. Zeit hatten, um zu reagieren. Sie bemerkten ihre fatale Lage eine Sekunde vor dem Aufprall.

Ausüge aus einem Artikel in der Wirtschaftszeitung CASH.

Gruss: Hugo

[Hugo Frey]

Hallo Simmer und Airline-Profis

Was haltet Ihr von der ganzen Sache:

1. War dieser Absturz die Folge eines unglücklichen Zusammentreffens zweier charakterlich ungenügender Piloten.

2. Erinnert dieser Absturz, sollte er sich so zugetragen haben, nicht beunruhigend an die Birgen-Air?

3. Dürfen wir PAXE von der Crew nicht erwarten, dass sie ein FMS bedienen können?

4. Nochmals ein kurzer Auszug aus CASH: Die beiden von Philippe Bruggisser angeordneten internen Audits über die Abläufe (Flugbetrieb, Wartung usw.) und über das Management-Informationssystem sind zwar noch nicht abgeschlossen, doch bereits sickern erste Ergebnisse durch. Es gab und gibt Mängel in der Wartung. Die Mängellisten werden immer länger, und die Crossair hat Mühe, genügend Mechaniker zu finden. Das Management hat das Wachstum der Airline nicht verkraftet und musste Klimmzüge anwenden, um den Betrieb überhaupt noch sicherstellen zu können.

Gruss: Hugo

[MarkusV]

Hallo Hugo, hallo zusammen,

> Was haltet Ihr von der ganzen Sache:

Eigentlich nur eines: es ist in diesem Forum *völlig* irrelevant, über die Absturzursache zu spekulieren. Ich darf nur noch mal an die Worte von Peter Guth weiter oben im Beitrag erinnern, in denen er deutlich darauf hinweist, daß nur der Abschlußbericht der Unfalluntersuchung aussagekräftig ist.

Im Allgemeinen sind Berichte in den Medien mit höchster Vorsicht zu geniessen. Zitat: "aus einem Artikel in der Wirtschaftszeitung CASH" das klingt nicht nach einer vertrauenwürdigen Quelle. Selbst in der jüngeren Zeit lassen sich dafür genügend Beispiele dafür finden. Stichwort Birgenair-Unfall: es kursierten wochenlang Berichte über schlecht gewartete Flugzeuge einer Billigfluglinie. Und wie war das mit Egyptair 900 vor ein paar Monaten? Wie gierig haben sich die Journalisten auf die Selbstmordthese gestürzt? Bei der TWA 800 gibt es immer noch Berichte von einem vertuschten Raketenabschuß.
Sehr, sehr oft ist ein Flugzeugabsturz nur das Ergebnis einer langen Kette von Ursachen. Diese Verkettung zu klären ist Aufgabe der Experten. Ein Flugzeug stürzt nicht ab, weil ATC eine Anweisung gibt. Und auch nicht, wenn der Captain einen Fehler macht.

Ach ja, hier noch ein paar Zitate aus dem Artikel: "Frischknecht VERMUTET"...doch bereits SICKERN erste Ergebnisse"..." Als Ursache kommt folglich nur ein Pilotenfehler in Betracht" (dieser Schluß ist SEHR voreilig und in keinster Weise wissenschaftliche Methode!!)
Drei Zitate und drei deutliche Hinweise, den Artikel mit Vorsicht zu geniesen. OK, ich habe auch schon aus anderen Quellen Gerüchte zu diesem Unfall gehört, aber an solchen Spekulationen möchte ich mich nicht beteiligen. Ich denke, sie tragen nichts zur Aufklärung bei, verwirren Menschen, die mit den Gegebenheit nicht vertraut sind und enthalten somit keine Aussage.

Markus